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Numéro de série de la batterie *

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Date d'immatriculation *

Certificat d'immatriculation *

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Demande de garantie

Est-ce une avarie de transport?

Avez-vous émis une réserve à la réception *

Bon de transport avec la réserve *

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Concessionaire *

Address de livraison (pièces, produits réparés...) *

Adresse ligne 1

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Voir la photo ci-dessous pour savoir ou prélever le numéro de série de la batterie.

Numéro de série du moteur *

Date d'immatriculation *

Certificat d'immatriculation *

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Carnet d'entretien tamponné ou factures d'entretien

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Code(s) panne(s) *

Photos descriptives *

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Photos décrivant l'avarie de transport.

Description du problème *

Demande d'immatriculation

Le demandeur titulaire est *

Une personne physique (particulier)
Une personne morale (professionnel)

sexe particulier *

Homme
Femme

prénom nom particulier *

Prénom

Nom

raison sociale société *

Raison sociale de votre société

siret société *

SIRET (14 chiffres)

prénom nom représentant société *

Prénom

Nom

du représentant légal du titulaire

Ville de NAISSANCE du titulaire *

Ville de NAISSANCE du titulaire

Département de NAISSANCE du titulaire *

Département de NAISSANCE du titulaire

Pays de NAISSANCE du titulaire

Date de NAISSANCE du titulaire *

Date de NAISSANCE du titulaire

email titulaire *

Email du titulaire

téléphone titulaire *

Téléphone du titulaire ou de la société

Justificatif d'identité du titulaire [jpg,jpeg,png,pdf] *

Permis de conduire français ou étranger
Carte nationale d'identité française ou étrangère
Passeport français ou étranger
Carte de combattant délivrée par les autorités françaises
Carte d'identité ou carte de circulation délivrée par les autorités militaires françaises
Carte de séjour temporaire, carte de résident, certificat de résidence, carte de ressortissant algérien ou d'un Etat membre de l'Union européenne ou de l'Espace Economique Européen

Justificatif d'identité du représentant légal [jpg,jpeg,png,pdf] *

Permis de conduire français ou étranger
Carte nationale d'identité française ou étrangère
Passeport français ou étranger
Carte de combattant délivrée par les autorités françaises
Carte d'identité ou carte de circulation délivrée par les autorités militaires françaises
Carte de séjour temporaire, carte de résident, certificat de résidence, carte de ressortissant algérien ou d'un Etat membre de l'Union européenne ou de l'Espace Economique Européen

Justificatif identité [prénom] [nom] recto.pdf *

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Justificatif identité [prénom] [nom] recto.pdf

Justificatif identité [prénom] [nom] verso.pdf *

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Justificatif identité [prénom] [nom] verso.pdf

Permis de conduire *

Le titulaire est né strictement avant 1988 ET le véhicule est équivalent 50cc
Le titulaire est dans un autre cas

Type de permis *

Permis de conduire français ou étranger
Certificat provisoire de permis
Attestation de formation

Permis de conduire aux nom prénom du titulaire ou représentant légal de société [jpg,jpeg,png,pdf]

Permis [prénom] [nom] recto.pdf *

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Permis [prénom] [nom] recto.pdf

Permis [prénom] [nom] verso.pdf *

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Permis [prénom] [nom] verso.pdf

Justificatif d'adresse du titulaire *

Adresse ligne 1

Ville

État / Province / Région

Code postal

Pays

Justificatif d'adresse de la société titulaire *

Adresse ligne 1

Ville

État / Province / Région

Code postal

Pays

hébergé ? *

type de justif domi *

Titre de propriété
Certificat d'imposition ou de non imposition de l'année précédente
Quittance de loyer, de gaz, d'électricité, d'eau ou de téléphone de moins de 6 mois
Attestation d'assurance logement de moins de 6 mois

KBIS de moins de 6 mois

Justificatif domicile [prénom] [nom].pdf *

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Justificatif domicile [prénom] [nom].pdf

Attestation hébergement.pdf *

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Attestation hébergement.pdf

Identité hébergeur [prénom] [nom] recto.pdf *

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Identité hébergeur [prénom] [nom] recto.pdf

Identité hébergeur [prénom] [nom] verso.pdf *

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Identité hébergeur [prénom] [nom] verso.pdf

KBIS [raison sociale].pdf *

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KBIS [raison sociale].pdf

co-titulaire *

Le co-titulaire est *

Une personne physique (particulier)
Une personne morale (professionnel)

prénom nom co-titulaire *

Prénom

Nom

société co-titulaire *

Raison sociale du co-titulaire

Justificatif identité du co-titulaire recto.pdf *

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Justificatif identité du co-titulaire recto.pdf

Justificatif identité du co-titulaire verso.pdf *

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Justificatif identité du co-titulaire verso.pdf

KBIS de moins de 6 mois du co-titulaire.pdf *

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KBIS de moins de 6 mois du co-titulaire.pdf

MANDAT A RENSEIGNER ET A TRANSMETTRE [Cliquer pour télécharger]

MANDANT A SIGNER ET ENVOYER OBLIGATOIREMENT *

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